EL DESTACADO CIRUJANO ÓSCAR MARINACCI VISITA CLÍNICA LA PARVA

Este viernes 3 de junio recibimos la visita del destacado cirujano plástico argentino Óscar Marinacci, el experto en implante capilar llevó a cabo sus procedimientos en las dependencias de Clínica la Parva.

 

 

CIRUGÍA DE CUERPO Y ALMA VUELVE A LA TELEVISIÓN

El recordado “Cirugía de Cuerpo y Alma” está de vuelta. El pasado martes 25 de mayo fue transmitido el primer capítulo de la temporada 2016 del programa conducido por el Doctor Pedro Vidal, el que busca acercar la temática de la cirugía plástica a regiones y por esta razón es transmitido por las pantallas de Canal 2 de Temuco, cada martes a las 22:00 horas.

La serie consta de seis capítulos con dos historias por cada emisión, el cirujano plástico de Clínica La Parva, resolverá casos con pacientes de todo el país que buscan mejorar o corregir sus rostros o cuerpo. El primero de esta temporada muestra la historia de una mujer que cambia su vida con una abdominoplastía y un taxista que intenta corregir su nariz tras haberse sometido a una fallida rinoplastía en el extranjero.

Mira el primer capítulo de Cirugía de cuerpo y Alma 2016  en su canal de Youtube.

 

Uso de oxígeno hiperbárico para el manejo de heridas: bases físicas, biológicas y evidencia disponible

Juan Enrique Berner, Pedro Vidal, Patrick Will, Pablo Castillo.

La cicatrización es un proceso complejo que involucra el reclutamiento coordinado de fibroblastos, células endoteliales, células inflamatorias y queratinocitos. Para esto, se requiere de la participación de distintos señalizadores a nivel molecular y celular, que inducen la proliferación celular, la deposición de colágeno y la reposición de la irrigación sanguínea hacia el sitio dañado.

La formación de una cicatriz definitiva comprende una serie de etapas que son secuenciales y a la vez superpuestas. Inmediatamente después de la injuria se produce activación plaquetaria y de la cascada de la coagulación, liberándose cito- quinas pro-inflamatorias para reclutar células del sistema inmune. Monocitos y polimorfonucleares infiltran los tejidos dañados durante la fase inflamatoria, participando en la remoción de detritos, disminuyendo la carga bacteriana y secretando factores de crecimiento. En la fase proliferativa estas citoquinas y quemoquinas inducen la revascularización, granulación y reepitelización de la herida. Finalmente, en la etapa de remodelación se reordenan las fibras de colágeno y se reemplaza el colágeno tipo III por colágeno tipo I incrementando la resistencia tensil del tejido.

La gran mayoría de las heridas sanan espontáneamente, sin embargo, a veces algunas intervenciones pueden ser necesarias. La aproximación mediante suturas, el desbridamiento, el lavado por arrastre y la utilización de coberturas disponibles son distintas alternativas ampliamente difundidas.

Existen distintos factores que pueden retrasar y llegar a impedir por completo la cicatrización, inclusive cuando se toman las debidas precauciones. La cronificación de una herida inevitablemente expone al paciente a infecciones, estrés emocional y procedimientos quirúrgicos adicionales. Estas complicaciones significan un desafío mayor para el médico tratante y mayores costos para el paciente y el sistema de salud.

En ciertos pacientes, características específicas de la herida hacen previsible que la cicatrización sea un proceso dificultoso, como las quemaduras, las heridas traumáticas por atrición y la cicatrización de ciertos colgajos e injertos. En otros casos, las comorbilidades del paciente pueden entorpecer el proceso como la diabetes mellitus, la obesidad, el tabaquismo, las enfermedades autoinmunes y la insuficiencia arterial o venosa. La utilización de oxígeno hiperbárico se ha propuesto como una terapia adyuvante en estos pacientes que presentan complicaciones o dificultad en la cicatrización.

El objetivo del presente artículo es revisar las bases físicas y biológicas de la oxigenoterapia hiperbárica, así como la evidencia en ensayos clínicos de su uso para el tratamiento de las heridas.

Bases físicas de la medicina hiperbárica

El oxígeno es un elemento fundamental para el metabolismo celular. Es necesario tanto para la generación de adenosina trifosfato (ATP) en la cadena transportadora de electrones, como para la beta oxidación de ácidos grasos7. Es obtenido de la atmósfera a través de su difusión desde el gas alveolar hacia la sangre que fluye por los capilares pulmonares. Desde ahí es transportado por el sistema circulatorio de dos maneras: disuelto y asociado a hemoglobina. Ambas determinan el contenido arterial de oxígeno, siendo la hemoglo- bina el principal transportador, lo cual es evidente al observar la ecuación del contenido arterial de oxígeno (Tabla 1).

tabla 1

Según la ley de Henry, la cantidad de un gas disuelto es directamente proporcional a la presión de dicho gas en contacto con el líquido en cuestión. Es por esto que, usualmente la cantidad de oxígeno disuelto en nuestro organismo se expresa como la presión parcial que ejerce el gas en la sangre.

La unidad de medida en el sistema internacional para la presión es el pascal (Pa) pero curiosamente en el ámbito médico es más difundido la utilización de los milímetros de mercurio (mmHg) y la unidad de presión atmosférica a nivel del mar (Atm) que equivale a 101.325 Pa y 760 mmHg, respectivamente.

En los alveolos, la presión de oxígeno depen- de de su concentración en el gas inhalado y de la presión atmosférica a la que se encuentre un individuo. La atmósfera ejerce una presión a nivel del mar de 760 mmHg y está compuesta en 21% por oxígeno, resultando una presión parcial de 160 mmHg de dicho gas a esa altura. En la cumbre del Everest, en cambio, dado que la presión atmos- férica se reduce a un tercio, la presión parcial de oxígeno se reduce a cerca de 53 mmHg.

Hace ya más de dos siglos que el oxígeno es utilizado como medicamento para el tratamiento de condiciones cardíacas y respiratorias9. Inhalar este gas a 100% permite elevar su presión parcial hasta valores de 760 mmHg, optimizando su di- solución en condiciones de hipoxemia. El uso de oxígeno hiperbárico es una alternativa terapéutica posterior10. Su utilidad radica en la combinación de inhalación de oxígeno puro con la exposición a presiones mayores a una atmósfera mediante el uso de cámaras de alta presión.

La aplicación de la ley de Boyle es la que fun- damenta la utilización de las cámaras hiperbárica en el embolismo gaseoso arterial11 y el síndrome de descompresión12. Ésta determina que, a tem- peratura constante, el volumen de un gas será inversamente proporcional a la presión en que se encuentra. Es decir, a mayor presión e igual temperatura, los gases reducen su volumen, permitiendo tratar condiciones patológicas donde se acumulan burbujas en fluidos corporales como las mencionadas (Tabla 2).

En cambio, su aplicación en el tratamiento de heridas se desprende de la consecuencia fisiológica de la ya comentada ley de Henry. Este tratamiento triplica la presión de gas al que está expuesto un individuo, elevando la presión parcial de oxígeno por sobre los 2.000 mmHg.

 

Rol del oxígeno en la reparación tisular

El oxígeno no es almacenado, por lo que su concentración en los tejidos depende de varios factores: intercambio gaseoso a nivel pulmonar, gasto cardíaco, perfusión tisular, densidad de capilares, contenido de oxígeno arterial y el consumo tisular de oxígeno.

Durante la cicatrización aumentan las demandas por oxígeno. En caso de existir un área de tejido poco oxigenado, se dificulta el proceso de reparación tisular. El oxígeno es obtenido por cada célula mediante la difusión desde los vasos sanguíneos, disminuyendo su concentración mientras mayor sea la distancia entre ellos.

Inevitablemente, tras la injuria se produce la disrupción de la vasculatura, junto con la conse- cuente activación endotelial, vasoconstricción y agregación plaquetaria de los vasos restantes. La hipoxia resultante participa en la primera fase de la cicatrización, estimulando la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) e induciendo la liberación de citoquinas por parte de plaque- tas, monocitos y fibroblastos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) y factor de necrosis tumoral (TNF). El estado hipóxico es fundamental sólo durante los primeros minutos desde la generación de la herida, pero su prolongación dificulta los siguientes procesos de la reparación tisular.

Una disminución de la presión parcial de oxígeno por bajo los 20 mmHg en la herida es capaz de inhibir 2 procesos fundamentales en la cicatrización: la hidroxilación de prolina y lisina en la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos. Hipoxemias más profundas o prolongadas inevitablemente llevan a la muerte celular y la consecuente cronificación de las heridas.

El oxígeno no sólo es necesario en la generación de energía necesaria para la división celular y la síntesis de proteínas. Se ha demostrado que participa estimulando la producción de distintos mediadores celulares necesarios para la cicatrización, así como también es sustrato en la respuesta inmune local.

tabla 3

 

Impacto del tratamiento con oxígeno hiperbárico

En comparación con condiciones normobáricas, dentro de una cámara hiperbárica la concentración de oxígeno disuelto en sangre aumenta más de 12 veces. La exposición a oxígeno en estas condiciones no sólo aumenta el contenido arterial de oxígeno y su difusión hacia los tejidos. Además, incrementa la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y nitrógeno (NOS).

Este conjunto de sustancias, algunos de ellos radicales libres derivados de oxígeno y nitrógeno, han demostrado participar en la señalización celular. Por una parte, el aumento de ROS induce la activación de factores de transcripción inducibles por hipoxia (HIF), que a su vez aumenta la pro- ducción de VEGF. Éste por su parte, estimula la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos sanguíneos o angiogénesis. Por otra parte, la activación a través de NOS y ROS en la médula ósea, mediante la estimulación de la óxido nítricosintasa, induce la movilización de células troncales hacia el área dañada y la formación de vasos sanguíneos de novo o vasculogénesis. La presencia de VEGF y endotelina en el área dañada permite la adhesión de estas células y diferenciación hacia células endoteliales.

El oxígeno hiperbárico también aumenta la producción del factor de crecimiento básico de fibroblastos y TGF-β y la expresión del receptor

del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)28. Sin embargo, las vías de señalización por las cuales la oxigenoterapia hiperbárica au- menta la migración y proliferación de fibroblas- tos29, la síntesis de colágeno y el entrecruzamiento de sus fibras30 aún no son comprendidas por completo.

La formación de nuevos vasos sanguíneos junto con el aumento en el número de fibroblastos y el depósito de colágeno protagonizan la fase proliferativa de la cicatrización, generando el tejido granulatorio. El proceso de reepitelización es paralelo al anterior, involucrando la migración, proliferación y diferenciación de los queratinocitos en el borde de la herida. El factor de crecimiento epidérmico (EGF) junto con los ya mencionados TGF-β y PDGF inducen la división celular de los queratinocitos, la desdiferenciación y posterior reorganización de su citoesqueleto permitiéndoles migrar hacia el centro de la herida mediante pseudópodos. El EGF al igual que el TGF-β y PDGF son producidos por fibroblastos y queratinocitos en respuesta al aumento de las ROS20. La oxigenoterapia hiperbárica no sólo estimula la producción de estas citoquinas por esta vía, sino que también provee un lecho propicio acelerando la vascularización del tejido granulatorio subyacente.

En cuanto al sistema inmune, el oxígeno hiperbárico es capaz de potenciar la función fagocítica y bactericida de macrófagos y la quimiotaxis hacia la herida. De esta manera aumenta la eficiencia del proceso de limpieza de restos celulares y la defensa contra microorganismos que pudieran enlentecer la cicatrización. Este factor tiene especial relevancia en individuos en que su sistema inmune está comprometido, como por ejemplo: pacientes diabéticos, en tratamiento inmunosupresor y con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.

Evidencia de ensayos clínicos

Distintos estudios han evaluado el efecto que tiene la oxigenación hiperbárica en diversos tipos de heridas. La mayoría de estos han sido enfocados específicamente en el tratamiento del pie diabético. Sin embargo, dado la variabilidad que presentan las heridas y su etiopatogenia, ha sido difícil estandarizar la metodología de estos estudios. Existe importante variabilidad en cuanto a diseño (aleatorización, ciego prospectivo o retrospectivo), criterios de inclusión, duración del seguimiento, tipo de herida, localización de la herida, así como en la modalidad de tratamiento con oxígeno hiperbárico y la alternativa de tratamiento para el grupo control. Esto ha sido comentado en posteriores revisiones de la literatura, donde también se ha discutido la dificultad de realizar revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados, dado la heterogeneidad de los estudios publicados.

Uno de los ensayos con mayor número de pacientes es el estudio HODFU (Hyperbaric Oxygen Therapy in Diabetics with Chronic Foot Ulcers). En éste, se enrolaron 96 pacientes que fueron randomizados en 2 grupos, uno de los cuales recibió oxígeno hiperbárico y el otro aire hiperbárico, siguiendo un protocolo doble ciego. Se realizaron sesiones de 90 min diarios, 5 días a la semana, por 8 semanas. Se incluyeron pacientes con distintos grados de úlceras diabéticas desde Wagner 2 a 4 que tuvieran más de 3 meses de antigüedad. De los pacientes que recibieron oxígeno hiperbárico, 25 de 48 (52%) sanaron sus heridas, mientras que sanaron 12 de 42 (27%) del grupo control. Hubo 3 amputaciones en el grupo intervenido y 2 amputaciones en el que recibió placebo.

Por su parte, el grupo de colaboración Cochrane ha publicado dos metanálisis sobre el uso de cámara hiperbárica para el tratamiento de heridas. El primero incluyó 9 estudios sobre heridas crónicas, 8 de ellos en pie diabético, acumulando un número de 471 pacientes. Concluyeron que el riesgo relativo (RR) de sanar las heridas fue de 5,20 siendo estadísticamente significativo en el corto plazo. No hubo diferencias significativas en el largo plazo ni tampoco en cuanto a amputaciones.

El segundo estudio Cochrane se enfocó en heridas agudas quirúrgicas o por trauma incluyendo 4 estudios, sumando un total de 229 pacientes. El primer ensayo incluyó pacientes con injertos de piel parcial, demostrando un incremento en supervivencia del injerto con un RR de 3,5 y un número necesario a tratar (NNT) de 3 mientras que el otro evaluó colgajos libres. El segundo estudio evaluó la evolución de colgajos libres, no encontrándose diferencias entre el grupo intervenido y el grupo control. Un tercer ensayo incorporó 18 pacientes con heridas traumáticas, en que también se vio favorecido al grupo intervenido, con un RR de 1,7 favoreciendo la curación. Por último, un cuarto estudio evaluó la supervivencia de colgajos en extremidades comparando 3 grupos: cámara hiperbárica, heparina y dexametasona; sin encontrar diferencia entre los grupos. Los autores de la revisión prefirieron analizar los estudios por separado y no combinar los resultados dado su heterogeneidad.

Dauwe et al, realizaron una revisión sistemática para heridas agudas excluyendo pacientes diabéticos. Incluyeron 8 estudios, involucrando pacientes con quemaduras agudas, heridas por trauma, quemaduras por radiación ultravioleta, colgajos libres, injertos de piel parcial y post- operados de lifting facial y reducción mamaria post radioterapia. Siete de los 8 estudios favorecieron el uso de la cámara hiperbárica. Sólo uno de los 2 estudios que incluyeron pacientes quemados no mostró beneficio.

 

Complicaciones

Inicialmente se pensó que la oxigenoterapia hiperbárica podía generar toxicidad, sin embargo, éste es un fenómeno infrecuente y escasamente reportado. Se considera que los sistemas celulares de control de estrés oxidativo son suficiente para lidiar con las especies reactivas liberadas durante las sesiones. Los síntomas de la intoxicación por oxígeno son principalmente convulsiones y miopía, las que ceden una vez suspendido el tratamiento. Para evitar esta situación se han establecido protocolos para asegurar una duración acotada de las sesiones, como también períodos en los que se vuelve a respirar aire en medio de la sesión.

Es aconsejable monitorizar las glicemias de pacientes diabéticos dado que el oxígeno hiperbárico podría inducir hiploglicemias por mecanismos aún poco comprendidos. Los pacientes que presenten bulas pulmonares también merecen especial supervisión durante el tratamiento. Un neumotórax no tratado serían una contraindicación absoluta para las sesiones dentro de una cámara hiperbárica. Dado que existe aún controversia con respecto a la interacción de agentes quimioterapéuticos y el oxígeno hiperbárico, habría que evaluar su indicación caso a caso en pacientes con cáncer.

La evaluación médica previo al ingreso a la cámara permite identificar lesiones timpánicas y entrenar a los pacientes en maniobras para igualar las presiones en el oído interno, como bostezar o tragar saliva. Esto permite disminuir la incidencia de otalgia y barotrauma. De requerirse es posible realizar miringotomías e instalación de colleras para permitir continuidad en las sesiones de oxígeno hiperbárico.

La sensación de claustrofobia suele ser una barrera importante para muchos pacientes a quienes se les indica sesiones en la cámara hiperbárica. Cobra mayor importancia cuando se trata de cámaras monoplaza. Debe ser evaluada y tratada de manera de conseguir adhesión al tratamiento.

La complicación más temida es la explosión de la cámara hiperbárica. Según registros de la Underwater and Hyperbaric Medical Society (UHMS) entre 1967 y 2011 se produjeron 42 incendios en cámaras clínicas, resultando en 96 muertes. Catorce de estos incidentes, un tercio del total, ocurrieron en cámaras multiplaza. Sin embargo, estos catorce incendios fueron responsables de 68,7% de las muertes, inclusive a pesar que las cámaras monoplaza son mucho más abundantes que las multiplaza. La causa de ignición más frecuente fueron los cortocircuitos, seguido por diversos intentos de pacientes de encender cigarrillos dentro de las cámaras y el uso de calentadores de manos eléctricos o químicos.

Las unidades que han implementado el estándar NFPA99 de la National Fire Protection Association no han presentado nuevos incidentes. Lamentablemente la aplicación de estas medidas más estrictas y seguras aún no es universal.

 

Conclusiones

El uso de oxigeno hiperbárico es un complemento útil y seguro en el tratamiento de heridas agudas y crónicas, a pesar que sus mecanismos de acción aún no se encuentran completamente dilucidados. Es capaz de aumentar la presión arterial de oxígeno, beneficiando la reoxigenación de la herida, la formación de nuevos vasos sanguíneos, proliferación de fibroblastos, arribo de células troncales al sitio de la injuria, síntesis de colágeno y la respuesta inmune local.

Diversos estudios han demostrado utilidad de la oxigenoterapia hiperbárica en variados tipos de lesiones. Sin embargo, no todos estos estudios poseen la misma calidad metodológica. Dado la variabilidad en sus diseños experimentales, esquemas de tratamiento y parámetros medidos, ha sido complejo realizar revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados, que pudieran entregar mayor evidencia sobre sus beneficios. Sería interesante contar con un análisis jerárquico de la evidencia disponible. Dada la heterogeneidad de los estudios disponibles, hemos optado por una descripción exhaustiva de éstos a la espera de la publicación de nuevas experiencias.

En nuestra experiencia la oxigenoterapia hi- rbárica es una herramienta que permite acelerar el proceso de cicatrización. Desafortunadamente, las cámaras hiperbáricas siguen siendo un recurso escaso y por lo general están asociadas a centros de medicina submarina. La difusión de sus aplicaciones en el tratamiento de heridas podría incentivar la instalación de nuevas cámaras y la formación de más especialistas. De esta manera no sólo se podría mejorar el acceso a pacientes con heridas en cicatrización, sino que también facilitaría nuevas investigaciones acerca de la utilización de la oxigenoterapia hiperbárica.

Agradecimientos: Quisiéramos agradecer a la Dra. Mabel Herrera y el Dr. Juan Pomés quienes tienen a cargo la cámara hiperbárica del Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile (Figura 1). No sólo por permitirnos conocer el funcionamiento de la cámara hiperbárica, sino también por recibir a nuestros pacientes.

 

Referencias

  1. Janis JE, Harrison B. Wound healing: part I. Basic science. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2014 Feb [cited 2014 Apr 11]; 133 (2): 199e-207e. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24469191.
  2. Reinke JM, Sorg H. Wound repair and regeneration. Eur Surg Res [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Aug 28]; 49 (1): 35-43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/22797712.
  3. Janis J, Harrison B. Wound healing: part II. Clinical applications. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2014 Mar [cited 2014 Apr 11]; 133 (3): 383e-392e. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24572884.
  4. Percival SL, Hill KE, Williams DW, Hooper SJ, Thomas DW, Costerton JW. A review of the scientific evidence for biofilms in wounds. Wound Repair Regen [Internet]. [cited 2014 Mar 20]; 20 (5): 647-57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22985037.
  5. Bjarnsholt T, Kirketerp-Møller K, Jensen PØ, Madsen KG, Phipps R, Krogfelt K, et al. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen [Internet]. [cited 2014 Apr 11]; 16 (1): 2-10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18211573.
  6. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2006 Jun [cited 2014 Mar 27]; 117 (7 Suppl): 212S- 238S. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16799390.
  1. Howard MA, Asmis R, Evans KK, Mustoe TA. Oxygen and wound care: a review of current therapeutic moda- lities and future direction. Wound Repair Regen [Inter- net]. [cited 2014 Mar 5]; 21 (4): 503-11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23756299.
  2. Gordillo GM, Sen CK. Revisiting the essential role of oxygen in wound healing. Am J Surg [Internet]. 2003 Sep [cited 2014 Apr 3]; 186 (3): 259-63. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12946829.
  3. Heffner JE. The story of oxygen. Respir Care [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Apr 3]; 58 (1): 18-31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23271817.
  4. Lucas BG. Hyperbaric oxygen therapy: its history and current scope. Med Biol Illus [Internet]. 1967 Jul [cited 2014 Apr 3]; 17 (3): 174-80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5342666.
  5. Cabrerizo-García JL, Zalba-Etayo B, Martín-Villen L. Embolismo gaseoso arterial cerebral y coronario. Rev Med Chile [Internet]. Sociedad Médica de Santiago; 2010 Nov [cited 2014 Apr 3]; 138 (11): 1461-2. Avai- lable from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-98872010001200018&lng=es&nrm =iso&tlng=es.
  6. Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, Moon RE. Decompres- sion illness. Lancet [Internet]. 2011 Jan 8 [cited 2014 Mar 21]; 377 (9760): 153-64. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21215883.
  7. Indications for Hyperbaric Oxygen Therapy-Undersea and Hyperbaric Medical Society [Internet]. [cited 2014 Apr 10]. Available from: http://membership.uhms. org/?page=indications.
  8. Rollins MD, Gibson JJ, Hunt TK, Hopf HW. Wound oxygen levels during hyperbaric oxygen treatment in healing wounds. Undersea Hyperb Med [Internet]. [cited 2014 Apr 3]; 33 (1): 17-25. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16602253.
  9. Hopf HW, Rollins MD. Wounds: an overview of the role of oxygen. Antioxid Redox Signal [Internet]. 2007 Aug [cited 2014 Apr 3]; 9 (8): 1183-92. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17536961.
  10. Pittman RN. Oxygen gradients in the microcirculation. Acta Physiol (Oxf) [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Apr 3]; 202 (3): 311-22. Available from: http://www.pubme- dcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3115497&tool =pmcentrez&rendertype=abstract.
  11. Bishop A. Role of oxygen in wound healing. J Wound
  12. Care [Internet]. 2008 Sep [cited 2014 Apr 3]; 17 (9): 399-402. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18833899.
  13. 18. Görlach A, Brandes RP, Bassus S, Kronemann N, Kirch- maier CM, Busse R, et al. Oxidative stress and expression of p22phox are involved in the up-regulation of tissue factor in vascular smooth muscle cells in response to activated platelets. FASEB J [Internet]. 2000 Aug [cited 2014 Apr 3]; 14 (11): 1518-28. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10928986.
  14. 19. Hunt TK. Basic principles of wound healing. J Trauma [Internet]. 1990 Dec [cited 2014 Apr 3]; 30 (12 Suppl): S122-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2254971.
  15. 20. Schreml S, Szeimies RM, Prantl L, Karrer S, Landthaler M, Babilas P. Oxygen in acute and chronic wound hea- ling. Br J Dermatol [Internet]. 2010 Aug [cited 2014 Mar 12]; 163 (2): 257-68. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20394633.
  16. 21. Hopf HW, Gibson JJ, Angeles AP, Constant JS, Feng JJ, Rollins MD, et al. Hyperoxia and angiogenesis. Wound Repair Regen [Internet]. [cited 2014 Apr 10]; 13 (6): 558-64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16283871.
  17. 22. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and effi- cacy. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Feb 7]; 127 Suppl 131S-41S. Available from: http://www. pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=305832 7&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  18. 23. Sheikh AY, Gibson JJ, Rollins MD, Hopf HW, Hussain Z, Hunt TK. Effect of hyperoxia on vascular endothe- lial growth factor levels in a wound model. Arch Surg [Internet]. 2000 Nov [cited 2014 Apr 10]; 135 (11): 1293-7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/11074883.
  19. 24. Aicher A, Heeschen C, Mildner-Rihm C, Urbich C, Ihling C, Technau-Ihling K, et al. Essential role of en- dothelial nitric oxide synthase for mobilization of stem and progenitor cells. Nat Med [Internet]. 2003 Nov [ci- ted 2014 Mar 19]; 9 (11): 1370-6. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14556003.
  20. 25. Tepper OM, Capla JM, Galiano RD, Ceradini DJ, Ca- llaghan MJ, Kleinman ME, et al. Adult vasculogenesis occurs through in situ recruitment, proliferation, and tubulization of circulating bone marrow-derived cells. Blood [Internet]. 2005 Mar 1 [cited 2014 Mar 31]; 105 (3): 1068-77. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15388583.
  21. 26. Hildbrand P, Cirulli V, Prinsen RC, Smith KA, Torbett BE, Salomon DR, et al. The role of angiopoietins in the development of endothelial cells from cord blood
  22. CD34+ progenitors. Blood [Internet]. 2004 Oct 1 [cited 2014 Apr 10]; 104 (7): 2010-9. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15213103.
  1. Kang TS, Gorti GK, Quan SY, Ho M, Koch RJ. Effect of hyperbaric oxygen on the growth factor profile of fibro- blasts. Arch Facial Plast Surg [Internet]. [cited 2014 Apr 14]; 6 (1): 31-5. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/14732642.
  2. Bonomo SR, Davidson JD, Yu Y, Xia Y, Lin X, Mustoe TA. Hyperbaric oxygen as a signal transducer: upregu- lation of platelet derived growth factor-beta receptor in the presence of HBO2 and PDGF. Undersea Hyperb Med [Internet]. 1998 Jan [cited 2014 Apr 14]; 25 (4): 211-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9883488.
  3. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound- healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery [Internet]. 1981 Aug [cited 2014 Apr 10]; 90 (2): 262-70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6166996.
  4. Dinar S, Agir H, Sen C, Yazir Y, Dalcik H, Unal C. Effects of hyperbaric oxygen therapy on fibrovascular ingrowth in porous polyethylene blocks implanted under burn scar tissue: an experimental study. Burns [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Apr 10]; 34 (4): 467-73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17897787.
  5. Bellavia G, Fasanaro P, Melchionna R, Capogrossi MC, Napolitano M. Transcriptional control of skin reepithe- lialization. J Dermatol Sci [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Sep 1]; 73 (1): 3-9. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24012494.
  6. Sen CK, Khanna S, Gordillo G, Bagchi D, Bagchi M, Roy S. Oxygen, oxidants, and antioxidants in wound healing: an emerging paradigm. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 2002 May [cited 2014 Apr 10]; 957: 239-49. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12074976.
  7. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis [Internet]. 1980 Dec [cited 2014 Apr 10]; 142 (6): 915-22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/7462700.
  8. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an an- tibiotic. A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg [Internet]. 1986 Feb [cited 2014 Apr 10]; 121 (2): 191-5. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3511888.
  9. Kenward MA, Alcock SR, McKay IC. Effect of hyperbaric oxyhelium gas on response of bacteria to antimicrobial agents in vitro. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1984 Dec [cited 2014 Apr 10]; 26 (6): 833-6. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=180034&tool=pmcentrez&ren dertype=abstract.
  10. Muller LMAJ, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AIM, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis [Internet]. 2005 Aug 1 [cited 2014 Mar 21]; 41 (3): 281-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16007521.
  11. Liu R, Li L, Yang M, Boden G, Yang G. Systematic review of the effectiveness of hyperbaric oxygenation therapy in the management of chronic diabetic foot ulcers. Mayo Clin Proc [Internet]. 2013 Feb [cited 2014 Mar 17]; 88 (2): 166-75. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23374620.
  12. Dauwe PB, Pulikkottil BJ, Lavery L, Stuzin JM, Ro- hrich RJ. Does Hyperbaric Oxygen Therapy Work in Facilitating Acute Wound Healing. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2014 Feb [cited 2014 Feb 9]; 133 (2): 208e- 215e. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24469192.
  13. Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage: a systematic review. PM R [Internet]. 2009 May [cited 2014 Apr 14]; 1 (5): 471-89. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub- med/19627935.
  14. Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care [In- ternet]. 2010 May [cited 2014 Apr 10]; 33 (5): 998-1003. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fcgi?artid=2858204&tool=pmcentrez&re ndertype=abstract.
  15. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Mar 17]; 4: CD004123. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513920. Eskes A, Vermeulen H, Lucas C, Ubbink DT. Hyperbaric oxygen therapy for treating acute surgical and traumatic wounds. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Apr 7]; 12: CD008059. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24343585. Perrins DJ. Influence of hyperbaric oxygen on the sur- vival of split skin grafts. Lancet [Internet]. 1967 Apr 22 [cited 2014 Mar 19]; 1 (7495): 868-71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4164367. Vishwanath G. Hyperbaric oxygen therapy in free flap surgery: is it meaningful? Med J Armed Forces India [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Apr 10]; 67 (3): 253-6.
  16. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S037712371160052X.
  1. Hart GB, O’Reilly RR, Broussard ND, Cave RH, Good-man DB, Yanda RL. Treatment of burns with hyperbaric oxygen. Surg Gynecol Obstet [Internet]. 1974 Nov [cited 2014 Apr 10]; 139 (5): 693-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4610853.
  2. Brannen AL, Still J, Haynes M, Orlet H, Rosenblum F, Law E, et al. A randomized prospective trial of hyper- baric oxygen in a referral burn center population. Am Surg [Internet]. 1997 Mar [cited 2014 Mar 19]; 63 (3) :205-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9036884.
  3. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL, Talha A, Alquier P. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. J Trau- ma [Internet]. 1996 Aug [cited 2014 Mar 19]; 41 (2): 333-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8760546.
  4. Hammarlund C, Svedman C, Svedman P. Hyperbaric oxygen treatment of healthy volunteers with u.v.- irradiated blister wounds. Burns [Internet]. 1991 Aug [cited 2014 Apr 10]; 17 (4): 296-301. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1930663.
  5. Gehmert S, Geis S, Lamby P, Roll C, Braumandl U, Hi- dayat M, et al. Evaluation of hyperbaric oxygen therapy for free flaps using planar optical oxygen sensors. Pre- liminary results. Clin Hemorheol Microcirc [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Apr 10]; 48 (1): 75-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876236.
  6. Stong BC, Jacono AA. Effect of perioperative hyperbaric oxygen on bruising in face-lifts. Arch Facial Plast Surg [Internet]. [cited 2014 Apr 10]; 12 (5): 356-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20855782.
  7. Snyder SM, Beshlian KM, Hampson NB. Hyperbaricoxygen and reduction mammaplasty in the previously irradiated breast. Plast Reconstr Surg [Internet]. 2010 Jun [cited 2014 Apr 10]; 125 (6): 255e-7e. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20517072.
  8. 52. Gill AL, Bell CNA. Hyperbaric oxygen: its uses, mecha- nisms of action and outcomes. QJM [Internet]. 2004 Jul [cited 2014 Apr 10]; 97 (7): 385-95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15208426.
  9. 53. Broussard CL. Hyperbaric oxygenation and wound healing. J Vasc Nurs [Internet]. 2004 Jun [cited 2014 Apr 10]; 22 (2): 42-8. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15179416.
  10. 54. Hunter S, Langemo DK, Anderson J, Hanson D, Thomp- son P. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2010 Mar [cited 2014 Mar 17]; 23 (3): 116-9. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20177164.
  11. 55. Goldstein LJ. Hyperbaric oxygen for chronic wounds. Dermatol Ther [Internet]. [cited 2014 Mar 17]; 26 (3): 207-14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23742281.
  12. 56. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J. Hy- perbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature. Arch Surg [Internet]. 2003 Mar [cited 2014 Apr 10]; 138 (3): 272-9; discussion 280. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12611573.
  13. 57. Sheffield PJ, Desautels DA. Hyperbaric and hypobaric chamber fires: a 73-year analysis. Undersea Hyperb Med [Internet]. 1997 Sep [cited 2014 Apr 10]; 24 (3): 153-64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9308138.
  14. 58. Sheffield PJ. Clinical Hyperbaric Chamber Fires: To What Extent is the Problem? Undersea and Hyperbaric Medical Society. 2012.
  15. 59. Association NFP. NFPA 99 Standard for Health Care facilities. National Fire Protection Association; 1996.

 

Dr. Pedro Vidal y Google Glass

No deje de ver el interesante artículo de la revista «Informática y Medicina» sobre el uso de las nuevas tecnologías aplicadas en el pabellón a la hora de las intervenciones.
 

Liderazgo e Innovación. Lo que viene en Cirugía Plástica

Ni milagros ni nuevas técnicas, la gran novedad es el modelo de atención que permite aumentar la seguridad de los pacientes, a menor costo y con las facilidades para acceder a la solución de sus necesidades con el máximo rigor clínico, el método SAFE.

Un 8 de diciembre de 1863 se produjo el gran incendio de la Iglesia de la Compañía en Santiago, con más de dos mil víctimas y centenas de heridos. El fuerte impacto que afectó casi a la décima parte de las familias capitalinas de la época, tuvo como efecto directo la creación del Cuerpo de Bomberos de Chile y un gran impulso para la definición de la Cirugía Plástica como especialidad médica. En los 150 años transcurridos desde entonces, se han consensuado las normativas y condiciones que convierten a un médico un auténtico Cirujano Plástico y Reconstructivo.

Chile cuenta hoy con una especialidad certificada que requiere haber cursado 7 años en una escuela de medicina acreditada, luego 3 años de Cirugía General y finalmente otros 3 años de especialidad en Cirugía Plástica y Reconstructiva. Un total mínimo de 13 años para dotar a un profesional de lo necesario para realizar las operaciones que mejoren la estética, el aspecto o las condiciones de un paciente, sin considerar la experiencia posterior que sólo se adquiere con muchos años y miles de casos operados. No existe otra especialidad dedicada a esta materia que cuente con respaldo científico, regulación y la acreditación que los pacientes requieren.

Un estudio de la International Society of Aesthetic Plastic Surgery señala que en USA se realizan 15 millones de procedimientos cada año. Una cifra similar se hace en América Latina. En nuestro país no existen estadísticas específicas, pero solo la modalidad de libre elección de Fonasa realiza más de 3 mil operaciones cada año, que deben representar la quinta parte del total realizado en el sector privado, lo que da unas 15.000.

La principal condición para el aumento de estas atenciones es la baja sostenida en los costos, la seguridad y consistencia de resultados de excelencia, que hoy permiten acceder a ella a distintos sectores de la población, con facilidades de pago; estadías hospitalarias mínimas y altos niveles de seguridad asistencial. Respecto de estos temas comenta el Dr. Pedro Vidal, fundador de la cátedra de especialidad en la Universidad Católica, ex Presidente de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica y con un completo entrenamiento en Londres, donde ejerció por una década.

¿ Doctor, cómo han impactado estos tres aspectos en su actividad aranceles, facilidades y seguridad?

«Son tres los elementos estructurales -señala el facultativo quien considera que lo más importante es la seguridad y calidad de la atención- en la actualidad la duración de la operación es mucho más corta, las anestesias más simples y existen al menos unos 110 cirujanos plásticos certificados y calificados totalmente en Chile para realizar estas operaciones con rigor técnico y condiciones óptimas. Ese es el primer factor de cambio. Yo hago unas mil operaciones cada año. Cada paciente se realiza dos o más cirugías en un mismo acto quirúrgico, un ejemplo típico es la combinación de abdominoplastía y aumento mamario. Esa experiencia, que son las horas de vuelo, otorgan mayores niveles de seguridad». 

¿ Pero también han bajado los aranceles y aumentado las facilidades ?

«Se trata de una cadena virtuosa de elementos. La mejora en las condiciones operatorias permiten bajar los costos para los pacientes y al atender una mayor cantidad de personas, también deben bajar los aranceles médicos, sin transar los estándares y la actualización permanente de los profesionales. Todo esto implica que las operaciones son más cortas, mucho más eficientes, con menos tiempo de hospitalización y mayor seguridad se traduce en valores más accesibles para las personas. Eso indudablemente considera organización y nuevamente experiencia comprobada, de parte de médicos y de las mismas clínicas que necesitan un largo rodaje en esta materia para dar garantías a los pacientes.»

Finalmente doctor están los elementos facilitadores ¿qué hay de nuevo en esto ?

«Qué bueno que tocas el tema, porque es un aspecto interesante. Las posibilidades se han ampliado en muchas áreas: por supuesto están las facilidades de financiamiento, que sumada a mejores valores convierten a la cirugía plástica en una posibilidad para cualquier persona que trabaja mediante los mismos mecanismos que se usan para cualquier otro gasto. Pero hay otros elementos: está la comunicación con los pacientes por vía electrónica; la telemedicina en algunas áreas; las facilidades de transporte para pacientes de zonas alejadas y de logística, para coordinar sus horarios, operaciones, traslados e incluso evaluaciones en sus regiones de origen.»

¿Qué quiere decir esto doctor, respecto de la comunicación y las zonas alejadas ?

«Bueno, si hoy el mundo es una aldea, entonces nuestro país es una manzana. Cualquier grupo de personas, en una empresa, comunidad o relación de afinidad puede organizar electrónicamente la logística para una evaluación médica en la zona que se encuentre. Cualquier persona puede indagar respecto de sus dudas e inquietudes a través de la red. Y comunicarse con su médico para orientarse. El paciente debe informarse de todo, cuál es la operación que debe hacerse para cumplir sus objetivos, la experiencia del médico y su equipo, qué institución lo acredita, el historial de la clínica donde se realiza la intervención.

Eso es un concepto que he estado trabajando académicamente durante años, y lo denomino «SAFE», que es una forma fácil de recordar «Seguridad + Acceso + Facilitadores = Excelencia». Creo que este es el nuevo camino en Cirugía Plástica, donde cualquier persona que tenga un trabajo estable puede encontrar una respuesta y una solución a su necesidad.»

¿ Y doctor en qué consiste este concepto «SAFE», es algo distinto para los pacientes ?

¿ Por qué le parece importante ?

En lo esencial la forma de hacer cirugía cambia muy poco con los años. Hay técnicas quirúrgicas que tienen 50 o 100 años. Lo que cambia es la experiencia, los recursos, la tecnología de apoyo,  los modelos de atención y de gestión. En eso estamos trabajando, para maximizar la tendencia: Máxima seguridad del paciente; mejores condiciones de acceso; múltiples facilidades en financiamiento y logística. Estamos seguros que eso permite excelencia en la atención y los resultados. Por eso creamos SAFE y esperamos que los pacientes reconozcan los pequeños detalles en que se manifestará, porque es un reconocimiento a la confianza y una forma de progresar con ellos. – destaca el profesional que ha liderado más de 15 mil cirugías desde su regreso a Chile hace 18 años.

«SAFE es un nuevo concepto, y a la vez una forma de recordar permanentemente cuales son los elementos esenciales de nuestro quehacer. También una manera de decirle a los pacientes donde nos focalizamos y nuestras prioridades. Tal vez lo he hecho siempre, pero me resulta natural y  merecido por mis pacientes, el poder declararlo sin eufemismos:

Primero tu seguridad, luego las posibilidades de acceso; después facilitar el contexto y finalmente tener un resultado de excelencia. No es diferente a lo que he realizado toda la vida. Pero hoy los pacientes requieren niveles mayores de compromiso y me parece necesario nominarlo.

logo safe_ chico

SAFE es un programa nuevo, un modelo de atención con conceptos de siempre construido en base a experiencia y liderazgo, pensado para ayudar al público a hacer las cosas bien.»

Un evento fortuito que impactó a la sociedad chilena hace 150 años permitió el avance definitivo de esta especialidad. Un siglo después llegó a convertirse en un privilegio. En la década de los 70 sólo se focalizaba en accidentados severos y quemados en el ámbito de la reconstrucción, en artistas y modelos, en el área estética. Sin embargo las condiciones de desarrollo de los recursos clínicos, la formación internacional de profesionales como el Dr. Vidal y muchos de los cirujanos acreditados y certificados por CONACEM*, la tecnología y la posibilidad de incrementar el volumen de pacientes, ha cambiado la tendencia. Hoy se puede operar con seguridad y calidad, quien no lo habría imaginado.

Iniciativas como SAFE, nacen para convertir esta posibilidad en una realidad bajo manos expertas. La mayor virtud de este programa es la experiencia y acreditación de su creador, el Dr. Pedro Vidal, quien señala al término de esta conversación – «esta es la oportunidad de volcar toda la experiencia que he logrado como cirujano, académico, comunicador y divulgador de la Cirugía Plástica, en una forma concreta que permita a más y más personas recuperar la armonía entre quiénes son, cómo se sienten y su aspecto. En esta etapa profesional puedo hacerlo. igual como un día puse la cirugía plástica en televisión y como un día inicié la beca de especialidad en la Universidad Católica. Igual como dirigí a mis colegas en la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica. Hoy trabajamos por SAFE y para las personas: SEGURIDAD – ACCESO – FACILIDAD = EXCELENCIA